La incidencia de los accidentes de tránsito en su economía, hace que las mutualistas opten por iniciar reclamos contra quienes lesionan a sus afiliados. La jurisprudencia acepta los reclamos, que son duramente cuestionados por especialistas en Derecho de Seguros.
"La mutualista es una víctima más". Así define la abogada Marta Palomeque la situación de las instituciones médicas que tienen que afrontar los gastos de atención de sus pacientes víctimas de accidentes de tránsito en los que no tuvieron la responsabilidad.
A pesar de que se trata de reclamos previstos en el Código Civil, las mutualistas han comenzado a tener mayor conciencia de esa herramienta en los últimos años, en función de la existencia de fallos de juzgados, Tribunales de Apelaciones y hasta la Suprema Corte de Justicia que les han dado la razón, dijo Palomeque, quien asesora a varias instituciones médicas desde 1997 en casos de estas características.
En las demandas, se utilizan principalmente dos argumentos: el concepto de daño "de rebote" por responsabilidad extracontractual, y un artículo de un decreto de 1986 que prevé que "en toda lesión consecuencia de accidentes de tránsito la institución tendrá derecho a repetir de acuerdo con las normas generales en materia de derecho civil, ante el causante o su asegurador, por los gastos resultantes de la atención del afiliado, liquidados de acuerdo a los costos mutuales".
El domingo pasado, en su sección "Al Filo de la Ley", El País publicó una sentencia de 2006 del Tribunal de Apelaciones Civil de 1er Turno que condenó a un conductor que causó un accidente de tránsito a pagar $ 1.514.679 a una mutualista por los gastos de atención de un afiliado víctima del siniestro (ver nota a parte).
Además del cambio en la línea jurisprudencial de los jueces, las mutualistas constataron que la franja etaria que más se accidenta es la comprendida entre los 18 y 35 años, justamente quienes, por lo general, utilizan el servicio médico con menor frecuencia, lo que generó mayores costos operativos.
Un accidente "es un gasto que no hubiera tenido lugar si no mediaba el tercero (que causó el siniestro). La mutualista siempre va a atender a su afiliado en función del contrato mutual, pero esa relación se ve agravada por la participación de un tercero, y eso es lo que habilita a las instituciones a presentar reclamos", explicó Palomeque a El País.
Si bien las demandas se pueden presentar en todos los casos en los que se haya causado daños al afiliado, por general - y como medida "práctica"- las mutualistas suelen formalizar los juicios en las situaciones en las que existe una empresa aseguradora que pueda responder por el demandado, por el riesgo de que se trate de una persona que no pueda hacer frente a la eventual condena, explicó Palomeque.
IMPOSIBILIDAD. Como en todos los planteos jurídicos existen "dos bibliotecas". Así, para el abogado Néstor Gutiérrez, jefe de la Asesoría Jurídica de Porto Seguro, las instituciones de asistencia médica no pueden "trasladar a un tercero las sumas que deben desembolsar como consecuencia de la atención médica a sus afiliados derivados de accidentes de tránsito experimentados por éstos", dijo Gutiérrez .
En tal sentido, y en relación al cambio jurisprudencial de los últimos años, el abogado afirmó que "parte de la doctrina y la jurisprudencia han ensayado los más variados argumentos a los efectos de justificar la viabilidad" de esas demandas.
Gutiérrez dijo a El País que "resulta indispensable subrayar que respecto de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva no se configura un daño indemnizable en la medida que éstas reciben la contraprestación por el servicio que ofrecen a sus afiliados, a través del pago de las cuotas mutuales".
El abogado agregó que tanto la doctrina como la jurisprudencia son "prácticamente unánimes" en cuanto a que el vínculo entre una mutualista y un afiliado es un contrato de carácter "conmutativo", lo que implica que "cada una de las partes se obliga a dar o hacer una cosa que se mira como equivalente a lo que la otra debe dar o hacer a su vez". Y por eso, a juicio de Gutiérrez, esa característica "impide que en forma simultánea" se busque por parte de las instituciones médicas un "nuevo" resarcimiento por la prestación que ya cobraron en el pago de la cuota mutual.
En tanto, la abogada Marianella Melgar, socia del Estudio Barrera, dijo a El País que la mutualista solamente puede recuperar los gastos generados durante la internación de sus afiliados.
Melgar, que en su condición de abogada especialista en Derecho Civil y de Seguros asesora a varias compañías aseguradoras, señaló que una de las dificultades se presenta en el monto del reclamo y la forma en la que se llega a esa suma por parte de las mutualistas.
Según la abogada, se genera un "monopolio" en el cálculo del monto y muchas veces para los abogados es complicado "controvertir" los planteos, por lo que las aseguradoras generalmente optan por alcanzar acuerdos extrajudiciales antes de llegar a un juicio.
La visión de dos expertos
Gutiérrez: "No hay disposición legal que permita reclamos de las mutualistas"
El abogado Néstor Gutiérrez, jefe de la División Jurídica de la aseguradora Porto Seguro, opinó que no existe una disposición legal que permita a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva "trasladar a un tercero las sumas que deben desembolsar como consecuencia de la atención médica a sus afiliados derivados de accidentes de tránsito experimentados por éstos". Por ese motivo, el especialista dijo que "parte de la doctrina y la jurisprudencia han ensayado los más variados argumentos a los efectos de justificar la viabilidad del traslado de las consecuencias del perjuicio por parte de las instituciones hacia el causante del evento dañante". A juicio de Gutiérrez, las mutualistas están imposibilitadas de iniciar acciones legales de estas características, ya que reciben la contraprestación de la cuota mutual que pagan sus afiliados por ese servicio.
Melgar: "Las aseguradoras acostumbran a buscar acuerdos extrajudiciales"
La abogada Marianella Melgar, socia del Estudio Barrera, afirmó que si bien las mutualistas están habilitadas para presentar reclamos judiciales contra las personas que causen lesiones a sus afiliados, deben en el reclamo descontar el monto de la cuota que cobraron mientras tuvo lugar la internación del paciente, porque en caso contrario "estaría cobrando dos veces" por el mismo servicio médico.
Más allá de considerar que las mutualistas tienen derecho a presentar reclamos, Melgar, que habitualmente trabaja patrocinando aseguradoras, dijo que existe un "monopolio" de las instituciones médicas en cuanto a los costos de los tratamientos aplicados, lo cual genera que sea muy complicado rebatir los precios planteados en esas demandas. Por ese motivo, las aseguradoras "se han acostumbrado alcanzar acuerdos por fuera de la vía judicial", señaló.
El fallo contra el conductor
1.Presentación de la demanda
Una mutualista que atendió a un afiliado que fue víctima de un accidente de tránsito, demandó al conductor que causó el siniestro reclamándole un resarcimiento por los gastos de internación del paciente. La demanda fue aceptada en primera instancia y ratificada por el Tribunal de Apelaciones Civil de 1er Turno, en un fallo que emitió el 19 de julio de 2006.
2.LOS Efectos perjudiciales
Por mayoría, la sala entendió que el conductor que causó el accidente debía reembolsar a la institución médica los gastos de atención del paciente, ya que la internación del afiliado le produjo "efectos perjudiciales `de rebote` en la esfera patrimonial de la institución médica que debió incurrir en gastos para prestarle asistencia". Por ese motivo, el demandado fue condenado a abonarle la suma de $ 1.514.679 a la mutualista que presentó el reclamo judicial.
3.La obligación contractual
La sentencia explica que la atención que la mutualista dio a su socio fue en cumplimiento de la obligación contractual que rige con su afiliado. Y por ese motivo las instituciones tienen la posibilidad de reclamar la reparación de los gastos causados por la atención de un paciente que fue víctima de un accidente de tránsito del que se comprobó que no fue responsabilidad suya.
4.gasto previsto en la cuota
En este caso concreto, la defensa del demandado argumentó que la mutualista no tenía legitimidad para presentar la demanda, ya que la eventualidad de un accidente está prevista en la cuota mutual que le cobraba a su afiliado. Además, señaló que el monto de la condena ( $ 1.514.679) fue mayor al costo real que tuvo por la atención del paciente. En tal sentido, alegó que se facturaron más medicamentos y exámenes que los practicados, a la vez que sostuvo que la traqueotomía y la fibrolaringoscopía no son procedimientos médicos complejos y costosos como lo señaló la mutualista en la demanda.
5.La ministra del voto discorde
Una de las integrantes del Tribunal de Apelaciones Civil de 1er Turno, tuvo una visión contraria a la sostenida por la mayoría de sus colegas, y opinó que las mutualistas no pueden iniciar acciones de estas características. "¿La institución padeció un menoscabo económico que deba ser trasladado al patrimonio del ofensor del afiliado o, por el contrario, la asistencia prestada fue únicamente el cumplimiento de la obligación asumida y, por la propia naturaleza del sistema mutual?", se preguntó la magistrada en su voto.
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