URUGUAY:PREOCUPACIÓN Un alto índice de cesáreas

En Uruguay 24% de los nacimientos en hospitales y 45% en mutualistas son por cesárea. Lo recomendado por la OMS es un 15%. El temor de los médicos a demandas y la falta de equipos quirúrgicos y analgesia son algunas de las causas.

El Hospital Pereira Rossell, centro de referencia nacional donde se producen 80% de los nacimientos en el sector público, tuvo en 2008 un 24% de cesáreas. La proporción se mantuvo estable en el último quinquenio: varió entre 22,8% y 27,6%.

"De todos modos, puede ser que haya en el Pereira más cesáreas que en el resto de los centros públicos, porque cuando hay casos complicados, fundamentalmente del interior, son trasladadas allí", explicó Fabián Rodríguez, ginecólogo y coordinador del Área de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud Pública.

En ese centro asistencial, las cesáreas previas son la principal razón por la que se opta por el nacimiento quirúrgico (20%), seguido por el sufrimiento fetal agudo (12%), la presentación podálica (de nalgas, 10%) y el embarazo múltiple (8%).

A nivel privado, en tanto, el rango es bastante más amplio: el promedio de cesáreas es de 45%, dijo Rodríguez, pero hay mutualistas con 15% y otras con 80%.

La diferencia entre las instituciones y entre el sector público y privado responde a varios factores. La población de las mutualistas -con más mujeres que tienen hijos después de los 30 años que en los hospitales- y el hecho de que varias mutualistas, sobre todo en el interior carezcan de CTI neonatal, son algunas de las explicaciones. Estas últimas derivan los embarazos de alto riesgo, por lo que tienen un índice mucho menor de cesáreas, señaló Rodríguez.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las cesáreas sean un 15% de los nacimientos. Para el director de Salud Sexual y Reproductiva del MSP el elevado índice que tiene Uruguay es multicausal.

En 2008 la Dirección General de la Salud solicitó a las instituciones que desarrollaran tecnologías o crearan mecanismos que permitieran disminuir 10% el número de cesáreas respecto al año anterior.

También en la pasada administración la Junta Nacional de Salud (Junasa) evaluó establecer esa solicitud como meta asistencial, aunque finalmente no se decidió. La nueva integración no tiene previsto evaluar el tema en el corto plazo, dijo Luis Enrique Gallo, presidente de la Junasa a El País.

Lo económico. En general se suele atribuir la alta cantidad de cesáreas a que los ginecólogos optan por ese procedimiento para cobrar más dinero o, por ejemplo, lo eligen para no tener que trabajar los fines de semana. Rodríguez no cree que sea así. "Muchas mutualistas pagan más el parto que la cesárea, justamente porque con ello quieren priorizar los partos vaginales. Sin embargo, en esos lugares no ha disminuido el número de cesáreas", indicó.

Hay dos grupos que tienen un índice de cesáreas más elevados que la media. Uno son los propios médicos: entre 60% y 70% de ellos no tienen sus hijos por parto natural. "Y en general entre colegas no se cobran", señaló Rodríguez.

El otro grupo son las mujeres que se deciden por el llamado "parto de elección", es decir, que pertenecen a una mutualista donde para el parto las atenderá un ginecólogo de guardia, por lo que optan por pagarle -entre US$ 400 y US$ 800- al especialista que les controló todo el embarazo.

En esos casos, el factor económico tampoco tendría peso: si es una cesárea el ginecólogo debe pagar de ese monto a dos ayudantes y un instrumentista. Si es parto natural, el médico se queda con todo el dinero.

La duda. ¿Qué explica entonces el alto índice de cesáreas? Según Rodríguez, son varios factores. "Uno de los más importantes es que existe un momento durante el trabajo de parto y el período expulsivo donde el médico no está seguro sobre el estado de salud del feto. No tenés forma de corroborarlo. Con la cesárea evitás ese momento", señaló.

La preocupación de los ginecólogos por las demandas - "medicina defensiva"-, que son cada vez más frecuentes, hace que muchos, ante la duda, se inclinen por la cesárea, opinó Rodríguez.

Los ginecólogos son la especialidad más demandada de la Medicina en Uruguay: enfrentan unos 400 juicios por año y, de ellos, alrededor del 20% son efectuados contra los obstetras, dijeron fuentes del Sindicato Médico consultadas por El País.

"De repente tenés un parto y en el liceo el chiquilín tiene algún déficit intelectual y te pueden demandar. Este tipo de demandas es cada vez más frecuente. Entonces, un médico piensa: si yo hago una cesárea que solucione el problema, nadie me va a poder hacer una demanda por eso", sostuvo Rodríguez. Por eso, ante una mínima duda sobre la salud del feto, muchos especialistas terminan optando por la solución quirúrgica, de la que han disminuido sustancialmente los riesgos.

También incide la opinión de la mujer y cómo el médico le transmite la situación. En el medio del trabajo de parto, por ejemplo, el obstetra le dice que los latidos del feto no son totalmente normales, y que eso, en un porcentaje menor (5%) puede indicar que está sufriendo. La embarazada pregunta las opciones: el médico contesta que con una intervención quirúrgica termina el trabajo de parto y no hay más riesgos. Claramente, la opción de la paciente es la cesárea.

Uruguay no cuenta hasta ahora con la tecnología para efectuar un electrocardiograma fetal en el período de expulsión del feto, que permite tener mucho más clara la situación. "Si bien es una tecnología cara, estudios que hemos hecho indican que la inversión se amortizaría en dos años en una maternidad con mil nacimientos anuales", sostuvo Rodríguez.

equipo y analgesia. Otro de los factores que inciden en un número de cesáreas mayor al deseable es que la mayoría de las instituciones no cuentan con un equipo quirúrgico permanente. "Si lo tenés, vos como médico gritás `cesárea` y en cinco minutos podés hacerla. Pero si no tenés esa posibilidad, se tarda entre 30 y 45 minutos en coordinarlo. Entonces, los médicos no esperan hasta último momento. Ni bien ves que algo podría estar mal planteás la cesárea", sostuvo Rodríguez.

También afecta que no todas las pacientes acceden a la analgesia epidural durante el parto, ya que se cobra entre US$ 800 y US$ 1.000. Para el coordinador del Área de Salud Sexual y Reproductiva del MSP es "inadmisible" que el parto cause dolor. "No tener analgesia debería ser la opción y no la norma", sostuvo. De todos modos, la realidad uruguaya, con los costos de los anestesistas que deben estar presentes durante todo el proceso, hace inviable pensar en brindar la epidural como prestación.

A su vez, en los últimos años se han agregado indicaciones para que los médicos tengan que hacer cesáreas como los casos de partos múltiples y presentación de nalgas.

Las cifras

80% Es la máxima proporción de cesáreas entre el total de nacimientos registrados en mutualistas. El menor es 20%.

10% Es la proporción de cesáreas que el Ministerio de Salud Pública pidió a las instituciones que redujeran en 2008.

400 Entre esa cantidad de dólares y 800 es lo que cobra un ginecólogo por asistir un parto o una cesárea a su paciente.

Recomendaciones

En la Guía de Salud Sexual y Reproductiva del MSP se hacen recomendaciones para racionalizar la tasa de cesáreas: procurar que todas las embarazadas reciban clases de preparación para el parto es la primera medida. Otras son:

Evitar los ingresos hospitalarios en preparto si no hay otra indicación.

Limitar la inducción a los casos estrictamente señalados evitando las que están poco justificadas.

No interrumpir el embarazo en forma rutinaria a las mujeres con antecedentes de una cesárea anterior a las 38 semanas de amenorrea.

No interrumpir el embarazo en forma rutinaria a las mujeres con embarazos gemelares sin complicaciones a las 37 semanas de gestación.

Utilización de electrocardiograma fetal con software de análisis de onda ST (tipo STAN), que no está disponible en Uruguay, cuando se diagnostica sospecha de pérdida de salud fetal.